장피누공 장애 판정받고 패혈증성 쇼크로 사망 / 보험합의 9000만원 성공

① 의뢰인 상황 및 사실관계

이번 사건의 망인께서는 사망 전 보험사와 특별약관에 따라 신체적 장해등급표에서 정한 장애 중 하나 이상의 장애가 발생하고 장애 판정을 받을 경우 최초 1회에 한하여 일정한 보험금을 지급받는 보험계약을 체결하셨습니다. 해당 약관에서는 장루 또는 요루를 가지고 있으면서 합병증으로 장피누공과 배뇨기능장애가 모두 있는 경우를 장애등급 B급 2호로 규정하고 있었습니다.

망인께서는 대장암 재발로 2021년 7월 A병원에 내원하였고, 당시 소장절제, 방광절제 및 S자 결장루 설치술을 받은 상태였습니다. 이후 방광 소장루와 요로감염이 의심되어 치료를 받았으나 더 이상의 적극적인 치료가 어려워 대증적 치료가 이어졌습니다. 치료 과정에서 장피누공 장애를 진단받았고, 장피누공으로 발생한 다량의 균에 감염되어 패혈증성 쇼크로 사망하게 되었습니다.

유족들은 보험약관상 장애등급 B급 2호에 해당한다는 이유로 보험금 1억 2천만 원을 청구하였으나, 보험사는 장피누공 발생 다음 날 사망에 이르렀으므로 고착된 장애 상태가 아니라 사망 과정에서의 일시적 장해 상태에 불과하다며 보험금 지급을 거절하였습니다.

② 사건 쟁점 및 해결 과정

보험사는 망인의 장애 상태가 사망 이전까지 악화 가능성이 남아 있었고 진단 후 사망까지의 기간도 매우 짧아 일시적 장해에 불과하다고 주장하였습니다. 이에 법무법인 마중은 보험계약상 '장애'의 의미와 장피누공의 법적 성격을 중심으로 대응 전략을 수립하였습니다.

(1) 보험계약상 '장애'의 의미

마중은 보험약관에서 말하는 장애는 증상이 더 이상 악화되지 않을 것을 필수요건으로 해석할 수 없으며, 설령 그러한 해석이 가능하더라도 보험사가 이에 대한 설명의무를 다하지 않았으므로 이를 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없다고 주장하였습니다.

(2) 일시적 장해라는 보험사 주장에 대한 반박

마중은 장피누공은 그 개념상 더 악화되는 것을 전제로 하는 장애가 아니며, 약관에서도 '장루 이외의 구멍으로부터 장 내용물이 지속적으로 흘러나오고 수술로도 치유 가능성이 없는 상태'를 장애로 정의하고 있다고 설명하였습니다. 또한 보험사가 장애 상태의 악화와 전반적인 건강 상태의 악화를 혼동하고 있다고 지적하였습니다.

마중은 망인의 사망 원인은 장피누공 자체의 악화가 아니라, 장피누공으로 인해 파생된 감염으로 종합적인 건강 상태가 악화된 결과라는 점을 중점적으로 설명하였습니다.

(3) 진료기록 감정 결과

마중은 진료기록 감정을 신청하였고, 감정의는 망인이 장루와 함께 장피누공 및 배뇨기능장애를 가지고 있었으며 사망 약 5개월 전부터 보험약관상 장애등급 B급 2호에 해당한다는 의견을 제시하였습니다. 또한 장애 발생 시점을 사망 직전이 아닌 약 5개월 전으로 판단하였습니다.

③ 판결 결과 및 의뢰인의 이익

법무법인 마중의 대응 결과, 유족들은 총 9천만 원의 보험금을 지급받게 되었습니다.

④ 판결의 의의

보험사가 약관을 근거로 보험금 지급을 거절하는 경우라도, 약관의 해석과 사실관계에 따라 결론은 달라질 수 있습니다. 보험사의 주장에 대한 법률적·의학적 근거를 면밀히 검토하고 이를 반박할 자료를 준비하는 것이 중요하며, 필요한 경우 진료기록 감정 등 객관적인 증거를 확보하는 것이 사건 해결에 중요한 요소가 될 수 있습니다.